Când terapia iese din cabinet

De peste trei ani, o parte din activitatea mea ca psiholog se desfășoară într-un spațiu foarte diferit de cabinetul în care lucrez de obicei: într-o secție pentru mari arși a Spitalului Militar din Bruxelles, alături de pacienți români transferați în Belgia în urma unor accidente grave.

Este o experiență profesională aparte. Nu pentru că principiile psihoterapiei ar deveni altele odată ce intrăm într-un spital. Ci pentru că aproape tot ceea ce constituie cadrul obișnuit al întâlnirii terapeutice se schimbă. Relația, observația clinică, respectarea ritmului pacientului, limitele și responsabilitatea profesională rămân aceleași. Ceea ce se modifică profund este felul în care toate acestea trebuie adaptate unui om al cărui corp, timp și sentiment de siguranță au fost brusc date peste cap.

În cabinet există o programare, o ușă care se închide, un spațiu protejat și un timp care aparține întâlnirii. Există, de cele mai multe ori, și o premisă importantă: omul din fața mea a ales să vină și este disponibil, într-o măsură mai mare sau mai mică, să vorbească despre ceea ce i se întâmplă.

În spital, punctul de plecare este diferit. Omul din pat nu a ales accidentul, nu a ales arsurile, intervențiile chirurgicale sau lunga perioadă de recuperare.

În cazul pacienților români transferați în Belgia, nu au ales nici distanța față de casă, familie și propria limbă. Uneori nu au ales nici întâlnirea cu psihologul. Eu intru în camera lor într-un moment al vieții în care aproape toate limitele intimității lor au fost deja încălcate de necesitate: corpul este examinat, pansat, operat, amputat, monitorizat, iar timpul nu le mai aparține în același fel.

În jur există aparate, proceduri, personal medical care intră și iese, durere, medicație, oboseală și nopți epuizante. Într-un asemenea loc, psihoterapia nu poate fi pur și simplu mutată din cabinet și așezată lângă pat. Întâlnirea trebuie să ia forma pe care starea pacientului o permite în acel moment.

Într-o secție pentru mari arși, starea psihologică nu poate fi separată de corp și de evoluția medicală. Pacientul poate fi într-o zi disponibil pentru o conversație, iar câteva zile mai târziu poate fi epuizat după o intervenție, poate avea dureri, poate să nu fi dormit sau pur și simplu poate să nu aibă resurse pentru a vorbi. De aceea, întâlnirea nu începe cu ceea ce vreau eu să discut, ci cu starea în care îl găsesc pe el.

Uneori avem timp și disponibilitate pentru o conversație amplă. Alteori cinci minute sunt suficiente. Uneori pacientul vorbește mult și pare să aibă nevoie să pună în cuvinte ceea ce trăiește. Alteori răspunsurile devin scurte și este evident că trebuie să ne oprim.

Iar în anumite situații cuvintele nici măcar nu sunt disponibile. Am lucrat cu pacienți care mă auzeau și înțelegeau ceea ce le spuneam, dar care, din cauza stării medicale, nu puteau vorbi.

Comunicarea se reduce atunci la întrebări simple, formulate astfel încât răspunsul să poată fi oferit printr-o mișcare a ochilor sau un gest. Mă auzi? O privire. Ai dormit? Un răspuns din ochi. Te doare? Și din nou așteptare.

Din exterior, o asemenea întâlnire ar putea părea foarte departe de psihoterapie. Pentru mine, nu este. Relația terapeutică nu depinde exclusiv de cuvânt. Depinde și de capacitatea de a fi atent la celălalt, de a-i respecta ritmul, de a nu-i cere mai mult decât poate oferi în acel moment și de a tolera tăcerea fără să simți nevoia de a o umple. Uneori, o privire este toată conversația pe care pacientul o poate avea în acea zi. Și este suficient.

Când lucrăm cu oameni care au trecut prin accidente dramatice, există riscul ca gravitatea evenimentului să ocupe tot spațiul și că, fără să ne dăm seama, să începem să vedem în fața noastră mai întâi trauma și abia apoi omul.

În realitate, pacienții nu vor întotdeauna să vorbească despre accident. Uneori vor să vorbească despre copii, despre soție, despre casă, despre colegii lor, despre România, despre fotbal sau despre mâncarea din spital. Uneori vor să glumească. Iar acestea nu sunt conversații periferice terapiei. Fac parte din ea.

Pentru că omul din pat nu este „pacientul cu arsuri” din dosarul medical. Este un părinte căruia îi este dor de copii, un fiu sau o fiică care încearcă uneori să își protejeze mama de propria suferință, un partener sau o parteneră, un coleg sau o colegă, un om care avea planuri, tabieturi și o reprezentare despre propriul viitor, înainte ca un accident de câteva secunde să împartă viața în înainte și după.

În anumite zile, dorul de copii poate ocupa mai mult spațiu psihologic decât durerea fizică.

Nu îl readuc atunci la accident pentru că aceasta ar fi „tema terapeutică”. Dorul de copii este tema terapeutică.

Trauma nu este numai amintirea evenimentului. Este și ceea ce evenimentul a făcut cu viața omului, cu relațiile lui, cu imaginea propriului corp, cu sentimentul de autonomie și cu felul în care își imaginează viitorul.

Într-un mediu în care, în mod firesc, corpul devine centrul atenției medicale, rolul psihologului este și acela de a continua să vadă persoana care locuiește acel corp.

În cabinet există, de regulă, o anumită continuitate. O temă poate fi reluată săptămâna următoare, putem urmări procese psihologice pe termen mai lung și putem construi împreună sens în jurul unor experiențe.

În spital, între două întâlniri se poate schimba enorm de mult. Un pacient poate fi optimist într-o săptămână pentru că recuperarea evoluează bine și poate fi copleșit în următoarea pentru că a apărut o complicație sau este necesară o nouă intervenție chirurgicală. Poate vorbi despre viitor într-o zi și, după săptămâni de spitalizare, să nu mai aibă aceeași energie psihică pentru a-l imagina.

Dar există și mișcarea în direcția opusă. Primii pași. O voce pe care o aud pentru prima dată. O noapte în care pacientul a reușit să doarmă. O conversație care săptămâna trecută nu era posibilă. Revenirea umorului. Dorința de a mânca. Planul pentru întoarcerea acasă.

Într-un asemenea context, progresul psihologic și cel medical se influențează permanent, iar uneori speranța trebuie construită în jurul unui obiectiv foarte apropiat.

Nu întotdeauna este nevoie să vorbim despre viața de peste un an. Uneori este suficient să putem vorbi despre mâine.

Privită din exterior, o parte din această muncă poate părea simplă: intri într-o cameră, stai lângă un om, vorbești cu el și îl asculți.

În realitate, tocmai aici pregătirea profesională este esențială. Dincolo de ceea ce pacientul spune trebuie urmărite modificările stării sale psihologice: prezența coșmarurilor, a flashbackurilor și amintirilor intruzive, anxietatea, hipervigilența, modificările somnului, simptomele depresive, retragerea sau diminuarea resurselor de adaptare.

Uneori este nevoie de stabilizare și susținere. Alteori este necesară monitorizarea evoluției simptomelor traumatice. Sunt și situații în care observi că suferința psihologică se accentuează, resursele pacientului devin insuficiente și este necesară o evaluare suplimentară sau implicarea psihiatrului. Tocmai de aceea psihoterapia în spital nu poate exista separat de restul îngrijirii.

Psihologul face parte dintr-o echipă multidisciplinară în care informațiile trebuie integrate, iar colaborarea cu ceilalți profesioniști este esențială. Corpul, psihicul, evoluția medicală și mediul familial nu sunt realități separate, chiar dacă, din rațiuni profesionale, suntem obișnuiți să le privim prin specialități diferite. Omul le trăiește pe toate în același timp.

Lucrul cu trauma cere și o anumită reținere. Faptul că știm că un eveniment este traumatic nu înseamnă că pacientul trebuie să vorbească despre el atunci când noi considerăm că ar fi momentul potrivit. Nu fiecare tăcere trebuie umplută, nu fiecare lacrimă trebuie oprită și nu fiecare frică trebuie imediat explicată sau restructurată.

Uneori omul are nevoie să vorbească. Alteori nu. Uneori are nevoie să plângă fără ca persoana de lângă el să se grăbească să îl liniștească. Iar alteori are nevoie să glumească și, pentru câteva minute, să nu fie pacient. Respectarea acestor momente nu înseamnă absența intervenției terapeutice. Dimpotrivă, înseamnă o intervenție atent dozată.

Există o diferență între a fi prezent lângă suferința unui om și a simți că trebuie să o faci să dispară. Nu putem lua durerea pacientului. Nu putem schimba accidentul. Nu putem promite că totul va fi bine. Putem însă să nu adăugăm suferinței sale și presiunea de a se simți mai bine pentru ca noi să avem sentimentul că am reușit.

Pentru mine, aceasta este una dintre formele importante ale maturității profesionale: să știi să intervii, dar să știi la fel de bine cât să intervii și când să te oprești.

Există și cealaltă parte a relației terapeutice, despre care se vorbește poate mai puțin: ceea ce se întâmplă cu profesionistul care intră constant în contact cu trauma, durerea și incertitudinea.

Unele povești rămân cu noi după ce ieșim din cameră. Există evoluții care ne bucură, situații care ne preocupă și momente în care trebuie să acceptăm limitele a ceea ce medicina, psihologia și propria noastră prezență pot face. Această implicare nu este un semn de lipsă de profesionalism. Terapeutul nu trebuie să devină indiferent pentru a putea lucra cu suferința. Dar trebuie să știe unde se termină experiența pacientului și unde începe propria experiență emoțională.

Literatura de specialitate vorbește despre stres traumatic secundar, traumă vicariantă și compassion fatigue tocmai pentru că expunerea repetată la suferința altora poate avea un cost psihologic semnificativ pentru profesioniștii din domeniile de ajutor.

De aceea, întrebarea nu este cum să nu simt. Întrebarea este:

Cum rămân suficient de aproape pentru a înțelege și suficient de separat pentru a putea continua să ajut?

Empatia fără limite nu este neapărat terapeutică. Dacă preiau durerea pacientului, nu îl ajut să o poarte pe a lui.

Profesionalismul presupune și capacitatea de autoreglare, limite, reflecție asupra propriilor reacții și disponibilitatea de a recunoaște atunci când o poveste ne atinge.

Nu cred într-un terapeut care nu simte. Cred într-un terapeut care știe ce să facă cu ceea ce simte.

După mai mult de trei ani de lucru săptămânal în acest context, diferența dintre cabinet și spital este pentru mine foarte clară.

Nu este vorba despre două psihoterapii complet diferite. Principiile fundamentale rămân aceleași: respectul pentru ritmul pacientului, relația terapeutică, observația clinică, limitele, responsabilitatea profesională și capacitatea de a vedea persoana dincolo de simptom.

Ceea ce se schimbă este cadrul în care toate acestea trebuie să existe.

În cabinet, întrebarea „Ce intervenție ar fi potrivită?” poate deschide o mare parte din procesul terapeutic. În spital, înaintea ei există aproape întotdeauna o alta: „De ce are nevoie omul acesta de la mine, astăzi?” Uneori răspunsul este o intervenție psihologică. Alteori este o evaluare. Uneori este nevoie de colaborarea cu medicul sau cu psihiatrul. Alteori este o conversație despre copii, casă sau viitor. Uneori este tăcerea. Și există zile în care intervenția constă pur și simplu în a rămâne câteva minute lângă un om a cărui viață s-a schimbat radical, fără să îi cer să transforme acel moment în ceva mai ușor de suportat decât este. Pentru că dincolo de tehnici, protocoale și teorii, psihoterapia rămâne o întâlnire între două persoane.

Iar atunci când cabinetul, fotoliile, cele cincizeci de minute și uneori chiar cuvintele dispar, relația rămâne. Poate că tocmai în aceste condiții devine cel mai vizibil un adevăr simplu al profesiei noastre: omul din fața noastră nu are întotdeauna nevoie să fie „reparat”. Uneori are nevoie să fie înțeles. Alteori să fie susținut. Iar uneori are nevoie, înainte de toate, să nu fie singur.